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Title:	Inconsistencias de forma en el registro de las historias clínicas electrónicas de los usuarios de odontología de la clínica sonreír unidad odontológica de Cali en el primer semestre del año 2016
Authors:	Muñoz Rico, Maria del Carmen Caldas Platicon, Zully Faiciory Hurtado Escobar, Vanessa Salinas Hernández, Alexandra María
Keywords:	Historias clínicas odontológicas4 Usuarios Odontología Servicios de salud
Issue Date:	2016
Publisher:	Universidad Santiago de Cali
Citation:	1. Caldas Platicon, Zully Faiciory; Hurtado Escobar, Vanessa; Salinas Hernández AM. Inconsistencias de forma en el registro de las historias clínicas electrónicas de los usuarios de odontología de la clínica sonreír unidad odontológica de Cali en el primer semestre del año 2016. Universidad Santiago de Cali; 2016.
Description:	Históricamente el ser humano ha tenido la necesidad de registrar todos los eventos o sucesos durante su vida con el fin de hacer una trazabilidad de los mismos en diversos escenarios, y el ámbito de la salud no es la excepción. El registro de la información en el sector salud se recopila a través de la historia clínica que según la resolución 1995 del 8 de julio de 1999 en el artículo 1 refiere que: La historia clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley1. Además se establecen las normas relacionadas al diligenciamiento, conservación, confidencialidad y custodia de las historias clínicas. De igual manera la historia clínica que tiene como objetivo registrar los datos sobre los antecedentes personales y familiares, los hábitos personales, las pruebas diagnósticas complementarias, el diagnóstico y la recuperación del paciente. Teniendo en cuenta que el Decreto 1011 de 2006 del Ministerio de Salud y Protección Social estableció el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud2, se determina que la historia clínica es un prerrequisito que sirve como herramienta fundamental para efectos de evaluar y mejorar la calidad de la atención de salud de los pacientes. El diligenciamiento de los registros en la atención del paciente debe ser con claro, coherente, continuo y confidencialidad para que esto nos direccione a un excelente atención al usuario haciendo parte importante de la calidad del servicio prestado. La Sociedad Española de Informática de la Salud (SEIS) y la Comisión Económica para América Latina y el Caribe en su libro Manual de Salud Electrónica para Directivos de Servicios y Sistemas de Salud trata el tema de la historia clínica electrónica y escribió ‘diferentes instancias en la historia de la humanidad han signado etapas en el desarrollo de modelos de historia clínica. Desde sus orígenes, hace más de 2.500 años, el estilo hipocrático se basaba en el registro de las vivencias de los enfermos. El médico registraba el curso clínico de la enfermedad por medio de las observaciones de los síntomas de los pacientes. Posteriormente, y durante siglos, el médico basó sus registros en lo que sus sentidos podían percibir y esto constituyó el centro del proceso de documentación. Con el descubrimiento de nuevos instrumentos de exploración y mediante la amplificación de los sentidos, el enfoque del registro en ese entonces cambió de las observaciones del paciente a las observaciones del médico. Con la aparición de los exámenes complementarios (exámenes de laboratorio, diagnóstico por imágenes u otros) se generó una diversidad de fuentes desde donde se aportaban datos a los registros médicos. Recién a principios del siglo XX se creó una historia clínica por paciente y no fue sino hasta fines de 1960 que se ideó una nueva manera de estructurar la información por medio de la creación de una lista de problemas y el ordenamiento de las evoluciones en el contexto de un problema específico. La orientación a problemas fue uno de los cambios estructurales del registro médico en su evolución histórica y originalmente fue concebida para posibilitar su informatización3. La historia clínica que por muchos años se ha mantenido a través de los archivos físicos ha sufrido una transición gracias a los desarrollos tecnológicos de información y comunicación que se han presentado en los últimos años, permitiendo llevar este documento médico legal a una forma electrónica, conservando y mejorando las características de custodia, acceso, disponibilidad y diligenciamiento de la misma. La transición de la historia clínica de archivos físicos a historias clínicas electrónicas en Colombia no obedece a una implementación opcional de las instituciones de salud si no que ha sido motivado por la entrada en vigencia de la ley 1438 de 2011 que reforma el sistema de seguridad social en salud en Colombia estableciendo la historia clínica única electrónica de aplicación obligatoria en el art.112 parágrafo transitorio mencionando que la historia clínica única electrónica será de obligatoria aplicación antes del 31 de diciembre del año 2013, esta tendrá plena validez probatoria4. Además la actual Viceministra de TI - María Isabel Jaramillo en el lanzamiento de Historia Clínica Electrónica de Cundinamarca afirmo que "La ley 1438 de 2011 dictamina que en Colombia todas las instituciones prestadoras de salud deben implementar la llamada 'Historia Clínica Electrónica’” e indicó que la ‘historia clínica electrónica: es el 'perfil digital' de los usuarios del régimen de salud a nivel nacional. La información del paciente estará alojada en redes virtuales en Internet o centros de datos que podrán ser consultadas por hospitales en diferentes ciudades. A la fecha, Cundinamarca es el único departamento en tener andando esta área; y le siguen de cerca Antioquia, Caldas, Santander, Valle y Huila’5. Pero todo este cambio ha traído consigo algunos problemas en el diligenciamiento de las historias clínicas, ya sea por falta de conocimiento tecnológico por parte de los profesionales de la salud, dificultad en la implementación de los aplicativos utilizados para el ingreso de los datos por parte del prestador de salud o sencillamente por resistencia al cambio cultural en el manejo de los archivos físicos. Sin embargo las leyes vigentes en el país en su labor por consolidar información, estandarizar procedimientos y unificar conceptos reglamenta la ley 1753 de 2015 el articulo 45 refiere, la historia clínica electrónica como uno de los casos en los que ‘El Ministerio de las Tecnologías de la Información y las Comunicaciones (Min TIC), en coordinación con las entidades responsables de cada uno de los trámites y servicios, definirá y expedirá los estándares, modelos, lineamientos y normas técnicas para la incorporación de las Tecnologías de la Información y las Comunicaciones (TIC), que contribuyan a la mejora de los trámites y servicios que el Estado ofrece al ciudadano’6. Estos estándares y/o lineamientos regulan y permiten un correcto diligenciamiento de la historia clínica y su importancia a nivel médico, legal, penal o civil se deben identificar los diferentes hallazgos con relación a su adecuado manejo en formato electrónico velando por la idoneidad de la integridad de los registros consignados en ella. Dicho lo anterior se ejecutaron estrategias para el aseguramiento de la calidad de la información y el manejo adecuado de la historia clínica. Para ello se establecieron procesos de auditoría que se definen como el análisis crítico y sistemático de la calidad de la atención médica, incluyendo los procedimientos diagnósticos y terapéuticos, el uso de recursos y resultados de los mismos que repercutan en desenlaces clínicos y en la calidad de los pacientes.
URI:	https://repository.usc.edu.co/handle/20.500.12421/2359
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